Megfontoltan engedélyezett gyógyulások

Létrehozva: 2007. november 30., 06:33	nyomtat	küld

- Tapasztalatai szerint mennyiben tér el a kinti rendszer a nálunk most még élő egyszervezetű, szolidaritáson alapuló társadalmi egészségbiztosítástól?

- A több-biztosítós, profittal működő egészségügyi szolgáltatás gyökeresen más, mint az államilag finanszírozott ellátás. Különbözik az elveiben, a működésében, a szolgáltatásaiban. Nagyon fontos az is, hogy más az ellátás pénzügyi megtérítésének a jogi alapja. A magánbiztosító csak akkor vállal szerepet a rendszerben, ha megéri neki. Akkor lesz nagyobb nyeresége, ha kevesebb orvosi beavatkozásért fizet. A kórházak által követelt gyógyítási díjat tehát igyekszik a betegre hárítani, s ehhez a legváltozatosabb trükköket veti be. A filmben látható példák elsősorban azokról a kevésbé tehetős emberekről szólnak, akiknek nincs pénzük pereskedni még akkor sem, ha valójában esélyük lenne egy kedvező bírósági döntésre.

- Ezek szerint a magánbiztosítók nem kötelesek fizetni az ellátásért?

- Csak akkor, ha a beteg előzetesen engedélyt kér tőlük az orvosi beavatkozásra. Ilyet kizárólag akkor adnak, ha a páciens kórtörténetében nem találnak olyan epizódokat, amelyek a beavatkozást indokló betegségre utalnak, és léteztek már a szerződés megkötése előtt is. Tipikus, hogy a biztosító nem fizet, mert a beteg nem jelezte előre a beavatkozás szükségességét. Ez főképp a sürgősségi ellátásnál fordul elő, amikor a beteg képtelen előre egyeztetni a biztosítójával.

- Kinek kell helytállnia, ha nem fizet a biztosító?

- A kórház a beteget szólítja föl a költségek megfizetésére. Ilyenkor a páciens vagy fizet, vagy bepereli a biztosítót. Ezek azonban költséges és hosszadalmas perek. Az Egyesült Államokban például a nyertes perekből befolyó összegnek harminc-negyven százaléka ügyvédi és perköltségre megy el. A beteg valószínűleg annyi pénzt kap, amennyi éppen fedezi a kórházi költségeket. Az egyetlen államilag támogatott ellátás a művesekezelés, ezt nem kell a biztosítóval előre engedélyeztetni.

- Hogyan rendelkezik a kinti egészségbiztosítási törvény például a hátrányos helyzetűekről, a krónikus betegekről?

- Vannak biztosítási csomagok többek között az időseknek, a krónikus kezelésre szorulóknak, s ezek többsége államilag támogatott. A magánbiztosítók általában nem kötnek szerződést betegségre hajlamos emberekkel. Egy listával kizárják a krónikusan beteg és biztosan ellátásra szorulók körét.

- Mi tartozik ott szorosan az alapellátásba?

- A krónikus betegek vagy a már eleve hosszan tartó ápolásra szorulók elsősorban alapítványoktól, adományokból szerezhetnek fizetett ellátást. Ritka betegségek esetén az alapítványoknál van a legnagyobb esély a kezelések finanszírozási költségeinek előteremtésére.

- Mi történik akkor, ha a kórházi diagnózist felülbírálja a biztosító?

- Ez nagyon fontos kérdés. Ilyenkor valójában nincs megoldás, az orvosnak és a betegnek hosszas tárgyalásokkal és további leletekkel kell meggyőznie a biztosítót a kezelés fontosságáról. Ez az egyik legnehezebb kérdés abban a tekintetben is, hogy a gyógyító orvosoktól adminisztrátorok, legjobb esetben a biztosítónak dolgozó orvosok veszik át a döntést.

- Betegként vannak-e tapasztalatai az amerikai ellátásról?

- Több is. Én a Kalifornia Egyetem egyik kórházának kutatóintézetében dolgozom, de az egyetem klinikáin nem láthatnak el, mert a biztosítóm egy másik kórházlánccal áll szerződésben. Ha tehát a saját osztályomon rosszul lennék, és sürgősségi ellátásra szorulnék, nem fordulhatnék a kollégáimhoz. Nem tudom, a módosító javaslatok után milyen egészségbiztosítási rendszer alakul majd Magyarországon, de az itt működő modellt minden gondosan mérlegelő politikus rossznak, előnytelennek tartja.